Esse mês recebemos um questionamento em nosso escritório que vamos reproduzir neste artigo, sempre objetivando esclarecer os direitos daqueles que possuem planos de saúde.
O questionamento está relacionado à rede de atendimento oferecida pelo Plano de Saúde. Muitos clientes constatam que, sem aviso prévio, um médico / laboratório / clínica ou hospital foi descredenciado da rede de atendimento, inviabilizando assim, marcação de consultas e/ou agendamento de exames. Alguns pacientes estão em tratamento continuado e acabam sem saber o que fazer diante dessa situação.
Importante destacar que a rede de atendimento oferecida é um dos principais itens analisados pelo consumidor ao contratar um plano de saúde e, portanto, é decisiva no momento da adesão entre tantos produtos oferecidos no mercado. Podemos afirmar que, aliado ao custo do plano, a rede de atendimento é o grande atrativo destes contratos e, assim, deve ser preservada durante a prestação de serviço. A rede de atendimento faz parte do contrato e, deve ser preservada durante sua vigência.
No entanto, a Operadora de Saúde pode descredenciar um prestador de serviço, mas, para que isso ocorra de forma válida, deverá substitui-lo por outro equivalente. Essa substituição deverá ser comunicada aos consumidores e a ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, conforme regra constante do artigo 17 da Lei nº 9596/98 (Lei dos Planos de Saúde). Caso a operadora de saúde substitua o prestador conforme procedimento previsto na Lei, ainda precisamos destacar que essa substituição não pode gerar ônus adicional ao consumidor.
Mas, o que ocorre em muitos casos é que o descredenciamento acontece à revelia do consumidor e, muitas vezes, afeta aquele que está realizando algum tipo de tratamento continuado ou estão internados. Nestas hipóteses o custeio deve ser mantido pela Operadora até alta médica, tendo em vista que o consumidor aderiu ao plano de saúde justamente em virtude da relação de médicos, hospitais/clinicas e laboratórios credenciados.
Em situações como essa, poderá o usuário recorrer ao Poder Judiciário que, em diversos casos determinou que o tratamento fosse mantido exatamente como vinha sendo realizado, cabendo destaque: ?Considerando que o pacto avençado trata de prestação de serviços de assistência à saúde, a função social do contrato exige da prestadora atos de boa-fé e lealdade, que minimizem os efeitos do descredenciamento repentino da clínica, hospital, ou profissional anteriormente autorizados?. (TJSP | Apelação nº 1069582-76.2014.8.26.0100)
Data: 16/02/2016 - Autor: Elizabeth Priscilla Namur Navarro
