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Planos de Saúde - Carência

Nos contratos de Planos de Saúde podemos destacar a carência como sendo um dos aspectos que mais gera discussão, dúvidas e polêmicas. Nosso intuito com esse breve artigo é tentar esclarecer um dos principais questionamentos dos usuários de Planos de Saúde, qual seja: Existe carência para situações de urgência/emergência?
Para responder essa pergunta, precisamos estabelecer o significado de carência, dentro do contrato de Plano de Saúde.

Nestes contratos, carência é o intervalo de tempo que o segurado contribui, todavia, não pode usufruir de todas as coberturas.

A carência mais divulgada é a relativa à cobertura das despesas com parto, que, em regra é de 300 dias.
Temos também que nas situações de urgência ou emergência a carência legal é de 24 horas após a contratação.
Essa regra, apesar de simples, gera muita polêmica e discussão, pois muitas operadoras de saúde negam cobertura à procedimentos urgentes, fundamentando tal ato em algumas das carências contratualmente previstas.

Os consumidores levaram essa discussão ao Poder Judiciário que em reiteradas decisões, sedimentou entendimento que em casos de urgência/emergência as operadoras não podem negar cobertura sob alegação de carência.

Com relação ao tema, destacamos o julgamento abaixo:

"Voto n.º 30.260 ? Des. NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA - RELATOR
Plano de assistência médico-hospitalar. Relatório médico apontou a necessidade de tireoidectomia com urgência. Negativa de cobertura alegando carência não pode sobressair. Em caso de urgência/emergência, deve prevalecer o indispensável para que o paciente vá em busca da cura, e não o aspecto burocrático. Ré que se predispôs a "cuidar de vidas" deve fazê-lo de modo efetivo, sem óbices inconsequentes. Relação de consumo presente. Apelo desprovido. (Apelação Cível n.º 1.090.513-03.2014.8.26.0100 - Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ? Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo)"

Cumpre destacar também, que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na tentativa de pacificar essa discussão editou a Súmula nº 103:

"é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998."

Infelizmente, contrariando o entendimento majoritário dos Tribunais, algumas operadoras insistem em negar cobertura em casos de urgência/emergência, não restando ao consumidor outra alternativa, senão, buscar o amparo do Poder Judiciário.

ELIZABETH PRISCILLA NAMUR NAVARRO
Advogada em São Paulo
Especialista em Direito do Consumidor - Planos de Saúde


Data: 11/09/2015 - Autor:

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