Assustadoramente, as operadoras de saúde já são as empresas mais processadas em São Paulo e ultrapassaram os bancos.
Por Júlia Lewgoy, Valor Investe - São Paulo
Está faltando uma DR no relacionamento entre consumidores e planos de saúde. Assustadoramente, as operadoras de saúde já são as empresas mais processadas em São Paulo, ultrapassando os bancos.
Reajustes abusivos e tratamentos negados fizeram o número de processos contra planos de saúde triplicar em São Paulo nos últimos sete anos. Segundo o Anuário da Justiça de Saúde Suplementar, foram mais de 25 mil casos julgados contra as operadoras no estado em 2017.
As lesões aos consumidores acontecem pelos motivos mais diversos, e é melhor você se munir de informação para lidar com essa relação conturbada com as operadoras.
Para ajudar, o Valor Investe consultou o advogado Leonardo Sobral Navarro, especialista em direito à saúde, para esclarecer mitos e verdades sobre os planos de saúde. A seguir, tire suas dúvidas.
Você pode ser impedido de contratar um plano de saúde?
MITO. Ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde, seja por idade, condição de saúde ou qualquer deficiência.
No entanto, a operadora pode exigir um exame médico admissional e, se constatar uma doença pré-existente, pode exigir um cumprimento de carência. Só não pode cobrar mais caro por isso ? até o exame de admissão deve ser por conta da empresa.
O preço do plano pode ser reajustado duas vezes no mesmo ano?
VERDADE. As operadoras podem aplicar três tipos de reajuste: anual, por mudança de faixa etária e por sinistralidade.
O objetivo do reajuste anual é repor a inflação do período. Porém, muitas vezes, o percentual aplicado é maior do que a inflação. Nos contratos individuais, o reajuste anual máximo deve ser de 10%, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS).
Já o reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação de idade do beneficiário, até 60 anos. É por isso que, aos 59 anos, o reajuste por faixa etária pode dar saltos estratosféricos, acima de 100% ? é o último por faixa etária permitido pela ANS.
Por último, o reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela operadora quando a empresa alega que o número de atendimentos e procedimentos (ou "sinistros") cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.
Plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas?
VERDADE. As chamadas cirurgias plásticas reparadoras, ou seja, aquelas que decorrem de um tratamento médico, devem ser cobertas pelos planos de saúde . Isso vale também para as cirurgias de reconstrução mamária, após câncer, e para as cirurgias bariátricas, depois de grande perda de peso. Só não vale para cirurgias exclusivamente estéticas.
Recém-nascido já está coberto pelo plano de saúde?
VERDADE. Nos primeiros 30 dias de vida, o bebê está coberto pelo plano da mãe ou do pai, sem custo. Nesse período, é preciso solicitar a inclusão do recém-nascido como dependente. Se isso for feito após 30 dias, o bebê fica sujeito à carência.
O plano de saúde pode limitar a quantidade de psicoterapia?
MITO. Cabe somente ao médico especialista indicar a quantidade de psicoterapia a ser feita, e não ao plano de saúde. Porém, a operadora só cobre psicoterapia para tratar transtornos de saúde, que precisam ser fundamentados pelo médico.
O plano de saúde pode cobrar por material usado em cirurgias, como stent?
MITO. Esse tipo de cobrança é ilegal. Nos contratos a partir de janeiro de 1999, órteses e próteses, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, têm cobertura obrigatória nos planos de saúde.
Já os contratos anteriores a 1999 normalmente não mencionam a cobertura de órteses e próteses em cirurgias ou contêm uma cláusula que exclui expressamente essa cobertura. Porém, os órgãos de defesa do consumidor questionam essa negativa e, se você entrar na Justiça, tem grandes chances de ganhar a causa.
O plano pode ser suspenso por falta de pagamento?
VERDADE. O atendimento pode ser suspenso quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor, por escrito, informando sobre a situação. Após 50 dias de inadimplência, o contrato pode ser cancelado ou suspenso unilateralmente pela empresa. A operadora deve manter o atendimento até o efetivo cancelamento do contrato.
O consumidor é penalizado se sair do plano a qualquer momento?
MITO. Você tem direito à rescisão imediata quando quiser, basta manifestar a sua vontade por escrito.
A empresa é obrigada a manter o plano após demissão ou aposentadoria?
VERDADE. Os demitidos sem justa causa e os aposentados podem permanecer com o plano de saúde coletivo, desde que tenham contribuído com pelo menos parte do pagamento das mensalidades e que assumam o pagamento integral do benefício. Além disso, não podem ter sido admitidos em um novo emprego que possibilite o acesso a um novo plano.
O empregador deve comunicar o demitido ou o aposentado sobre esse direito e, se o beneficiário quiser manter o plano, precisa formalizar o pedido por escrito em até 30 dias.
Você pode trocar de plano de saúde sem cumprir carência?
VERDADE. No início de junho, entraram em vigor as novas regras para fazer portabilidade ? como é chamado o direito de trocar de plano sem precisar cumprir carência, ou seja, sem ter que ficar um tempo mínimo no plano novo.
Até então, quem tinha um plano de saúde empresarial ? aquele coletivo, que a empresa contrata para o funcionário ? não podia fazer portabilidade.
Agora, esses usuários também podem migrar para um plano individual sem cumprir carência a qualquer hora, desde que tenham ficado no mínimo dois anos no plano de origem e no mínimo um ano para novas portabilidades.
link - https://valorinveste.globo.com/produtos/servicos-financeiros/noticia/2019/07/02/10-mitos-e-verdades-sobre-os-planos-de-saude.ghtml
